Investigação do Cenipa aponta falhas recorrentes e problemas de manutenção na Voepass

Quase dois anos após a maior tragédia da aviação brasileira desde 2007, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024. O documento, com 266 páginas, conclui que o acidente foi resultado de uma sucessão de falhas operacionais, organizacionais e de fiscalização, envolvendo a companhia aérea, a tripulação e a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).

A aeronave ATR 72-500, matrícula PS-VPB, decolou de Cascavel com destino a Guarulhos transportando 58 passageiros e quatro tripulantes. Durante o voo, encontrou condições severas de formação de gelo, perdeu sustentação, entrou em estol (stall), evoluiu para um parafuso chato e caiu sobre um condomínio residencial em Vinhedo, no interior de São Paulo. Todas as 62 pessoas a bordo morreram.

Segundo a investigação, a aeronave já havia sido despachada para o voo apresentando uma pane no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo das asas. O relatório aponta que a formação intensa de gelo provocou aumento do arrasto aerodinâmico, redução da velocidade e ativação de diversos alertas na cabine, culminando na perda de controle da aeronave.

Durante a apresentação do relatório, o investigador responsável pelo caso, tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, destacou que o avião sequer deveria ter decolado naquele horário. A comissão identificou que havia uma falha no limpador do para-brisa, equipamento cuja indisponibilidade, conforme a Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), impede o despacho da aeronave quando há previsão de chuva uma hora antes ou uma hora depois da decolagem, além da previsão para o pouso ou aeroporto alternativo. O voo ocorreu justamente sob condições meteorológicas favoráveis à formação de gelo.

Outro ponto considerado decisivo foi a identificação de uma cultura organizacional de "normalização de desvios" dentro da Voepass. Ao analisar mais de 1.200 voos realizados pela empresa entre agosto de 2023 e agosto de 2024, os investigadores verificaram que problemas técnicos deixavam de ser registrados no diário de bordo, permitindo que aeronaves continuassem operando sem que a manutenção realizasse os reparos necessários.

O relatório cita diversos episódios ocorridos na véspera do acidente. Em um dos voos, o sistema de degelo apresentou falha, precisou ser reiniciado três vezes e gerou mensagens de falha, mas nada foi registrado no Technical Logbook (TLB). Em outro voo, também foram detectadas falhas no sistema antigelo e alertas de redução de velocidade provocados pelo acúmulo de gelo. Ainda assim, os registros formais não foram feitos.

Os investigadores também concluíram que havia uma prática recorrente de comunicação informal entre pilotos e equipes de manutenção. Em vez de registrar oficialmente as panes, as tripulações apenas comunicavam verbalmente os problemas, dificultando o controle dos riscos e comprometendo o processo de manutenção preventiva. Em alguns casos, componentes eram retirados de outras aeronaves para manter aviões em operação, reforçando a cultura de improvisação apontada pelo Cenipa.

A análise da cabine revelou ainda falhas operacionais durante o voo do acidente. Conforme a gravação do Cockpit Voice Recorder (CVR), os pilotos conversavam sobre assuntos pessoais durante boa parte do trajeto e deixaram de executar procedimentos previstos após o acionamento dos alertas de formação de gelo. O Electronic Ice Detector emitiu repetidos avisos indicando condições favoráveis ao acúmulo de gelo, situação que exigia o acionamento dos sistemas de proteção e alterações de velocidade, mas essas ações não ocorreram dentro do previsto.

Apesar disso, o Cenipa destaca que ambos os pilotos possuíam licenças válidas, experiência compatível com a operação e haviam recebido treinamento específico para voo em condições severas de gelo e recuperação de perda de controle em simulador, obtendo desempenho considerado satisfatório.

A investigação também responsabiliza a Agência Nacional de Aviação Civil. O relatório aponta que auditorias realizadas antes do acidente já haviam identificado diversas não conformidades relacionadas à manutenção das aeronaves, rastreabilidade de componentes e falhas no registro de panes. No entanto, segundo o Cenipa, essas constatações não resultaram em medidas eficazes para reduzir os riscos operacionais, permitindo a continuidade das operações da empresa mesmo diante da degradação dos níveis de segurança.

O que diz a Anac

Em nota divulgada após a apresentação do relatório, a Anac informou que analisará todas as recomendações de segurança emitidas pelo Cenipa dentro do prazo de até 120 dias.

Já a Voepass afirmou que o acidente representa o episódio mais difícil de sua história, reiterou que colaborou com toda a investigação e informou que somente se manifestará oficialmente após concluir a análise completa do relatório técnico. A empresa também sustenta que sua frota atendia aos requisitos de aeronavegabilidade vigentes à época do acidente.

Embora o relatório estabeleça os fatores contribuintes para a tragédia, o próprio Cenipa ressalta que sua investigação tem finalidade exclusivamente preventiva e não busca atribuir responsabilidades civis ou criminais. Paralelamente, a Polícia Federal conduz um inquérito para apurar eventuais crimes relacionados ao acidente. 

A expectativa é de que a investigação criminal seja concluída nas próximas semanas e encaminhada ao Ministério Público Federal para análise de possíveis indiciamentos.

Foto: Divulgação